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Guía sobre el dengue

Por: José Casas Juárez

Introducción
En el mundo se estiman unos 50-100 millones de casos de fiebre por dengue clásico y unos 250,000-500,000 por dengue hemorrágico y es considerado como una de las enfermedades emergentes importantes cuya incidencia aumenta en la estación lluviosa.

Este documento es una guía rápida, a través de preguntas y respuestas sencillas, que proporciona información sobre el dengue.

Cuestiones sobre el dengue

¿Qué es el dengue? El dengue es una enfermedad febril (causa fiebre) transmitida por un virus.

¿De qué otra forma se le conoce? El dengue es conocido como «fiebre rompe-huesos», «fiebre quebrantahuesos» y «la quebradora», principalmente en países de Centroamérica. (Gráfico 1)

¿Existen varios tipos de dengue? Sí, existen cuatro serotipos del virus del dengue: 1, 2, 3 y 4. La primera vez que una persona es contagiada por cualquiera de estos cuatro virus, adquiere el dengue clásico. Cada serotipo es diferente, por lo que no existe protección y las epidemias causadas por múltiples serotipos pueden ocurrir.

¿Cómo se compone químicamente? El virus del dengue, al igual que otros flavivirus, contiene un genoma de ARN (Acido Ribonucleico) rodeado por una nucleocápside de simetría icosaédrica, de 30 nm de diámetro, la cual está constituida por la proteína C—de 11 kd—y una envoltura lipídica de 10 nm de grosor asociadas a una proteína de membrana (M) y otra de envoltura (E), que da lugar a las proyecciones que sobresalen de la superficie de los viriones. (Gráfico 2)

¿Cuál es su taxonomía?

Grupo:

IV (Virus ARN monocatenario positivo)

Familia:

Flaviviridae

Género:

Dengue

Flavivirus

Dengue (DHF)

¿Cuánto tarda la enfermedad en presentar los síntomas? Tiene un período de incubación entre 5 a 8 días.

¿Cómo se transmite?  El dengue se transmite a los humanos por el mosquito hembra Aedes aegypti, el cual es el principal vector de la enfermedad en el hemisferio occidental, aunque también es transmitido por el Aedes albopictus. Cuando el mosquito pica a una persona que tiene dengue o dengue hemorrágico se convierte en un portador del virus del dengue y aproximadamente una semana después puede transmitir el virus, al picar a una persona sana. También es un vector el Aedes Albopictus, de actividad plena durante el día. (Lámina 1)

¿En qué parte del día tiene mayor actividad el mosquito? El Aedes aegypti es una especie diurna, con mayor actividad a media mañana y poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en los alrededores e interior de las casas, en recipientes utilizados para el almacenamiento de agua para las necesidades domésticas y en jarrones, tarros, neumáticos viejos y otros objetos que hagan las veces de envase de agua. Su capacidad de vuelo es de aproximadamente 100 m; aunque la hembra si no encuentra un lugar adecuado de oviposición alcanza un vuelo de hasta 3 km, por lo que el mosquito que pica es el mismo que uno ha «criado». Transmite el virus del dengue y de la fiebre amarilla.

¿Cuáles son los síntomas? Comienza con la aparición repentina de fiebre —que puede durar de 3 a 5 días, aunque rara vez persiste por más de una semana—, dolores de cabeza, musculares y en las articulaciones (artralgias y mialgias) y erupciones en la piel. El dengue se caracteriza por erupción de color rojo brillante llamada petequia —suele aparecer, en primer lugar, en las extremidades inferiores y el tórax de los pacientes, de donde se extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo humano—. También puede presentarse gastritis con una combinación de dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea.

Algunos casos desarrollan síntomas mucho más leves que pueden, cuando no se presente la erupción, ser diagnosticados como la gripe u otras infecciones virales.  Clínicamente, la recuperación suele acompañarse de fatiga, linfadenopatía y leucopenia. El recuento de plaquetas bajará hasta que la temperatura del paciente sea normal. En algunos casos, se observan trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas por mm3) e incremento de las aminotransferasas.

Los casos de dengue hemorrágico muestran mayor fiebre acompañada de fenómenos hemorrágicos, trombocitopenia y hemoconcentración. Una pequeña proporción de casos, da como resultado el síndrome de shock por dengue (SSD), que tiene una alta tasa de mortalidad.

De estos ¿cuáles se consideran de cuidado? Los signos de alarma en una persona que ya padece dengue que pueden significar un colapso circulatorio inminente incluyen: distención y dolor abdominal, frialdad en manos y pies y palidez exagerada, sudoración profusa y piel pegajosa en el resto del cuerpo, sangramiento por las mucosas, como encías o nariz somnolencia o irritabilidad, taquicardia, hipotensión arterial o frecuencia respiratoria alta, dificultad para respirar, convulsiones.

¿Cuándo se debe acudir al médico? :
* Si es un niño, cuando luce decaído, apático, no juega, tiene dolor de cabeza persistente, está irritable y llora sin consuelo. Si pasa más de dos días con fiebre, cuando la temperatura es de alrededor de 38,5 y 39,2 grados centígrados.
*Si la temperatura se mantiene por encima de 40 grados centígrados, después de 3 o       4 horas de haber recibido tratamiento.
*Cuando se presenta dificultad respiratoria.
*Si hay convulsión.
*En caso de deshidratación.

El dengue clásico puede tratarse ambulatoriamente. Sin embargo, una vez que bajan las plaquetas y se manifiesta algún tipo de sangramiento, pueden sobrevenir complicaciones e, inclusive, la muerte. Mientras se descarta la enfermedad, no se debe suministrar ningún medicamento que contenga aspirina.

Algunas afecciones, como la mononucleosis, que también presenta fiebre alta y descenso de plaquetas, puede confundirse con dengue. Otras virosis, como el adenovirus, el virus sincitial respiratorio y la influenza, también provocan dolor de cabeza, malestar, fatiga y fiebre elevada. Las pruebas para descartar el dengue deben hacerse después del cuarto o cinco días, porque antes puede dar falsos negativos.

¿Cómo se presenta el dengue clásico? El período que transcurre entre la picadura y la aparición de los síntomas suele ser de 7 días aproximadamente.

Una característica significativa del dengue, es que presenta una doble curva febril, que si bien no es en la única enfermedad en que se presenta, ya que también se observa en: fiebre amarilla, leptospirosis  e influenza, sirve para el diagnóstico clínico debido a que se observa en pocas enfermedades.

El comienzo habitual es una fiebre alta y repentina (alrededor de 40º o 41 º C) que dura unos 5 días, con dolor de cabeza intenso, dolor detrás de los ojos, rechazo a la luz, dolores musculares, decaimiento generalizado, dolores articulares, postración, etc.

También suele aparecer en piel  una erupción fugaz de tipo exantema que abarca todo el cuerpo y desaparece rápidamente. Suelen observarse náuseas, vómitos, dolor del abdomen, que normalmente desaparecen junto con la fiebre. Este es el primer episodio febril.

La mitad de los infectados suelen presentar en piel un exantema morbiliforme que pica y suele ubicarse en tronco y miembros, respetando manos y pies y habitualmente con la aparición de estas manifestaciones en piel, reaparece la fiebre (segundo pico febril) y comienzan a aparecer ganglios generalizados. Esta erupción en piel y esta fiebre suelen durar poco tiempo.

Generalmente no se presentan complicaciones, pero le recuperación del paciente es muy lenta, con dolores de cabeza, dolores articulares, falta de fuerzas (astenia), etc.

¿Cómo se presenta el dengue hemorrágico? Se ha vinculado la aparición del dengue hemorrágico con mayor frecuencia a la infestación por el serotipo 3 (DEN 3) y también su aparición se atribuye a la reinfestación por otro serotipo distinto al primer episodio. Dado que no existe inmunidad cruzada entre los distintos serotipos, si una persona padeció dengue, puede volver a infectarse por otro serotipo distinto al primer episodio.

El DENGUE HEMORRÁGICO comienza como el anterior, pero cuando el primer episodio febril comienza a desaparecer (alrededor de 5 días), el cuadro es distinto y predominan los síntomas abdominales (dolor intenso, náuseas. vómitos).

Es en este momento que hay que actuar con rapidez, dado que la vida del  paciente se halla en riesgo.

En laboratorio hay que pedir recuento de plaquetas y como están afectados los capilares sanguíneos (lo que permite que se produzca el paso de sangre a peritoneo, pleura y alvéolos pulmonares, llenando al paciente a un shock hipovolémico), hay que realizar la prueba del lazo que consiste en tomar la presión arterial, manteniendo insuflado durante unos 5 minutos al cabo de los cuales se debe observar cuantas petequias aparecen en el antebrazo en un cuadrado de 1 cm. (no deben ser superiores a 3).

Por  lo tanto, si el recuento de plaquetas es menor a 100.000 por milímetro cúbico y la prueba del lazo es positiva, hay que internar al paciente, y realizar seguimiento con Hematocrito (si éste  va en aumento, implica que el cuadro clínico está evolucionando a un shock  hipovolémico: descenso de la tensión arterial, pulso débil, disminución de la temperatura corporal, frío, confusión) y hay que implementar todas las medidas terapéuticas para el tratamiento del mismo.

Si el cuadro  se sigue agravando puede evolucionar a otro cuadro de mayor gravedad llamado coagulación intravascular diseminada.

¿Quiénes pueden enfermar de dengue?  Toda persona que es picada por un mosquito infectado puede desarrollar la enfermedad, que es más benigna en los niños.  La infección genera inmunidad de larga duración contra el serotipo específico del virus. No protege contra otros serotipos y posteriormente puede exacerbar el dengue hemorrágico.

¿Una persona puede contagiarme el dengue?  No es posible el contagio directo de una persona a otra. Los enfermos con dengue pueden transmitir la infección sólo a través de mosquitos o productos derivados de la sangre y sólo mientras se encuentren todavía febriles.

¿Cuáles son los criterios para diagnosticar?
 
Los criterios necesarios para diagnosticar la enfermedad son:

  • Fiebre
  • Tendencia hemorrágica (prueba de torniquete positiva, hematomas espontáneos, sangrado de las mucosas, encías, el lugar de la inyección, etc; vómitos con sangre o diarrea sanguinolenta)
  • Trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas por mm3).
¿Cómo se realiza? (diagnóstico) Después de un periodo de incubación de 2 a 8 días, en el que puede parecer un cuadro catarral sin fiebre, la forma clásica se expresa con los síntomas anteriormente mencionados. Clínicamente, la recuperación suele acompañarse de fatiga, linfadenopatía y descenso de los glóbulos blancos con linfocitosis relativa. El recuento de plaquetas bajará hasta que la temperatura del paciente sea normal. En algunos casos, se observan trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas por mm3) e incremento de las aminotransferasas.

Los casos de dengue hemorrágico muestran mayor fiebre acompañada de fenómenos hemorrágicos, trombocitopenia y hemoconcentración. En una pequeña proporción de casos se experimenta el síndrome de shock por dengue (SSD) el cual, sin atención médica, puede causar la muerte de 4 a 8 horas.

En el laboratorio clínico se pueden realizar  estudios complementarios, la serología y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) suelen ser usados para confirmar el diagnóstico del dengue. También se utilizan pruebas de hemoaglutinación, ELISA, MAC ELISA (detecta anticuerpos IgG, IgE e  IgM) sirve para indicar infección actual, fijación de complemento ELISA, captación de anticuerpos IgG e IgM, así como las de neutralización. El virus se aísla de la sangre por inoculación de mosquitos o por técnicas de cultivo celular de mosquitos o vertebrados y después se identifican con anticuerpos monoclonales con especificidad de tipo. El dengue puede afectar también lo que es la menstruación alentándola o en algunos casos favoreciendo el desangrado de la persona a causa del dengue hemorrágico. Esto se debe a la baja producción de hormonas (principalmente estrógenos) durante el periodo de la enfermedad.

¿Qué son las plaquetas?  Son células minúsculas de la sangre que son producidas por los megacariocitos en la médula ósea, su  función es la de participar en el proceso inicial de la coagulación, es decir, taponando las venas o arterias cuando se origine una rotura. Para ello, forman nudos en la red de fibrina, liberan substancias que son importantes para acelerarla,  acrecientan la retracción del coágulo sanguíneo generando la trombostenina. Las plaquetas poseen la capacidad de adherirse a otros cuerpos cercanos, como son los linfocitos, eritrocitos, y otros; o se agrupan entre ellas formando un coágulo, para luego deformarse ágilmente y desintegrase prontamente. 

¿Cuántas plaquetas tengo en la sangre? Algunos autores consideran que los valores normales oscilan entre los 150.000 y 370.000 plaquetas/mm3; existen pequeñas variaciones dependiendo del método o laboratorio que realice las mediciones.

¿Cuándo debo realizarme el conteo de plaquetas? Se recomienda desde la detección de los primeros síntomas (sospecha de dengue) se realice el estudio, aunque lo más probable es que se obtenga un conteo de plaquetas dentro de los parámetros normales es importante para tomarse como referencia (parámetro de comparación) y  se recomienda la realización de conteos seriados (generalmente cada tercer día) para monitorear la posible trombocitopenia.

¿Cuántas plaquetas debo tener para tener probabilidad de sangrado?  Los valores disminuidos siempre que estén  por debajo de 50.000 son causa de  sangrado espontáneo; asimismo, el descenso a 5.000 puede ocasionar una hemorragia en el sistema nervioso central o una hemorragia masiva del tracto gastrointestinal.

Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen: gastritis con una combinación de dolor abdominal, estreñimiento, complicaciones renales, complicaciones hepáticas, inflamación del bazo, náuseas, percepción distorsionada del sabor de los alimentos, vómito y sangrado.

¿Qué es la leucopenia? o ¿ leucocitos bajos? Se define como un recuento de leucocitos <4000/mm3, medición que se realiza junto con las medición de plaquetas, generalmente en el estudio llamado biometría hemática (BH, citología hemática), también se puede presentar neutropenia (linfocitos polimorfonucleares,segmentados) que correspondería al de tipo  postinfecciosa, ya sea de origen bacteriano (fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia, etc), de origen viral (influenza, sarampión, hepatitis, rubeola, dengue, fiebre amarilla, HIV, etc), por protozoarios como la malaria y por rickettsias. También se puede observar en infecciones diseminadas como la tuberculosis miliar, la sepsis, etc.

En el dengue se observa leucopenia hacia el segundo día con fiebre, y a los 4 ó 5 del recuento de leucocitos disminuye hasta 2.000-4.000/l.

¿Cuál es el manejo inicial? Si usted tiene alguno de estos síntomas debe consultar lo antes posible a un médico, éste le mandará a realizar un examen de sangre donde, gracias a un reactivo específico dirá si realmente tiene dengue. También, medirán el número de plaquetas en la sangre. El médico determinará si el dengue es hemorrágico (las plaquetas están disminuyendo) o no.

Si el dengue es hemorrágico, el medico puede hospitalizar e inclusive mandará a realizar una transfusión de plaquetas para evitar hemorragias internas que pueden poner en riesgo la vida. Luego, el tratamiento casero consiste en mantener reposo y vigilar la fiebre. La fiebre alta durará aproximadamente 4 ó 5 días.

Los únicos medicamentos recomendados para tratar los síntomas del dengue son los que contienen ACETAMINOFEN.

Es importante consumir abundantes líquidos y evitar que otros miembros de la familia o comunidad se infecten.

¿Qué médico puede tratar el dengue?  Un médico internista o general está en capacidad de atender adecuadamente a los pacientes que padezcan dengue en cualquiera de sus variedades, pero el especialista que más cercano está al tema es el epidemiólogo y los que lo estudian son los microbiólogos.

¿Hay un tratamiento efectivo para el dengue hemorrágico? Como no existe un  medicamento específico para el DH. Sin embargo, este puede tratarse efectivamente con terapia de reemplazo de líquidos si se hace un diagnóstico clínico temprano.

¿Se recomienda automedicarse si sospecho de padecer dengue? No, solamente se recomienda  los  medicamentos recomendados para tratar los síntomas del dengue son los que contienen acetaminofen,, y en el mercado farmaceútico existen 22 medicamentos que no deben usarse en caso de dengue, porque aumentan el riesgo de sangramiento e interfieren el proceso de acción plaquetaria, que es el mecanismo indispensable para detener la hemorragia. Entre ellos se encuentran el Alka Seltzer, Robaxisal, Anacin, Ascriptin, Cheracap, Dolviran y todos los medicamentos cuyo principio activo es el ibuprofeno, como son Advil, Brugesic, Buprifen, Buprodol, Butileno Femicaps, Ibucaps, Ibufén, Ibuprofén, Ibuprox, Ibután, Lumbax, Max, Motrin y Pedibú.

Para bajar la fiebre se recomienda acetaminofén y tomar abundante líquido.

¿Por qué se transforma en epidemia? Debido a las siguientes características:

  • Cuando la hembra no infectada pica a un individuo infectado por el virus, ésta se infecta, y al picar a otro individuo, lo contagia.
  • Cuando la hembra se halla infectada y es fecundada, deposita sus huevos en colecciones de agua (floreros, tanques, latas, etc.) y estos huevos en 48 horas se transforman en larvas, que alrededor de una semana después, pueden reproducirse, y como se hallan infectadas, continúan el ciclo epidemiológico, al picar a otros individuos.

Esta última forma, en la que no hay participación del hombre en la transmisión de la enfermedad, se denomina ciclo enzoótico, por transmisión transovárica del mosquito.

Si ya enfermé de dengue ¿puedo volverme a infectar?  El dengue hemorrágico es más probable que ocurra en pacientes que presentan infecciones secundarias por serotipos diferentes a la infección primaria. Un modelo para explicar este proceso —que se conoce como anticuerpo dependiente de la mejora (ADM)— permite el aumento de la captación y reproducción virión durante una infección secundaria con una cepa diferente. A través de un fenómeno inmunológico, conocido como el pecado original antigénico, el sistema inmunológico no es capaz de responder adecuadamente a la fuerte infección, y la infección secundaria se convierte en mucho más grave. Este proceso también se conoce como superinfección.

¿Cómo evitar el dengue? Es necesario eliminar los criaderos del mosquito, por lo que se debe hacer lo siguiente:
.   Mantener bien tapados todos los recipientes donde se almacena agua para uso doméstico.
·   Rellenar los huecos de los árboles, tapias y paredes con cemento.
·   Eliminar el agua estancada de recipientes, charcos, blocks de construcción y otros objetos.
·   Sustituir con tierra o arena el agua de los floreros y macetas del hogar, lugares de trabajo, centros de estudio y en cementos.
·   Perforar huecos en las llantas de los parques infantiles para que no se acumule agua.
·   Enterrar todo tipo de basura: cáscaras, recipientes, llantas u otros objetos que puedan almacenar agua.
·  Rellenar con tierra tanques sépticos en desuso, desagues en desuso y letrinas abandonadas.

¿Existe vacuna contra el dengue?  El desarrollo de la vacuna para el dengue es muy difícil debido a que cualquiera de los cuatro diferentes virus pueden causar la enfermedad, y porque la protección contra sólo uno o dos virus dengue podría de hecho incrementar el riesgo de una enfermedad más seria. Sin embargo, se han obtenido grandes avances en el desarrollo de vacunas que puedan proteger contra los cuatro virus del dengue.

¿Cuáles son las medidas preventivas?  Típicamente, las medidas preventivas deben abarcar estas áreas:

  • Realización de encuestas epidemiológicas y de control larvario. Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la población de mosquitos vectores, identificar sus criaderos (respecto a Aedes aegypti por lo común comprende recipientes naturales o artificiales en los que se deposita por largo tiempo en agua limpia, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo, neumáticos viejos y otros objetos). Los neumáticos en deshuso con agua, los tanques, floreros de cementerio, macetas, son algunos de los lugares más comunes de los mosquitos del dengue.

  • Promoción de conductas preventivas por parte de la población.
    - Educación sobre el dengue y su prevención. Riesgo, susceptibilidad y severidad del dengue, incluido el hemorrágico. Descripción del vector, horarios de actividad, radio de acción, etc. Descripción de las medidas preventivas.
    - Eliminación de criaderos de larvas. Limpiar patios y techos de cualquier potencial criadero de larvas. Para los tanques se recomienda agregar pequeñas cantidades de cloro sobre el nivel del agua. Para los neumáticos simplemente vacíelos. Puede colocarle arena para evitar la acumulación de líquido. Otra solución es poner peces guppy (Poecilia reticulata) en el agua, que se comerán las larvas.
    -   Utilización de barreras físicas (utilización de mosquiteros en ventanas, telas al dormir)
    -   Utilización de repelentes de insectos. Especificar cuáles y cómo deben usarse
  • Eliminación de criaderos de larvas por el mismo sector público. Debido a la falta de éxito en la adopción de estas conductas, usualmente el sector público termina realizándolas.

  • Comunicación de riesgos a través de medios masivos. Es imprescindible aumentar el riesgo percibido, la susceptibilidad percibida y el valor percibido de las medidas precautorias por parte de la población para que esta las adopte. (Lámina 3)

Si padezco dengue ¿tengo que avisar a la  Secretaría de Salubridad?

Sí, debido a que se necesita:

Notificación obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales.

  • Aislamiento. Precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes hasta que ceda la fiebre colocando una tela metálica o un mosquitero en las ventanas y puertas de la alcoba del enfermo, un pabellón de gasa alrededor de la cama del enfermo o rociando los alojamientos con algún insecticida que sea activo contra las formas adultas o que tenga acción residual, o colocando un mosquitero alrededor de la cama, de preferencia impregnando con insecticida.
  • Desinfección concurrente. Ninguna.
  • Cuarentena. Ninguna.
  • Inmunización de contactos. Ninguna. Si el dengue surge cerca de posibles focos selváticos de fiebre amarilla, habrá que inmunizar a la población contra ésta última, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.
  • Investigación de los contactos y de la fuente de infección

Conclusión

Considerado el dengue como un problema de salud, lo más importante son las medidas de prevención; lamentablemente las estrategias emprendidas por los diferentes niveles del Sistema de Salud han tenido resultados limitados e incluso poco  satisfactorios.

Los efectos del dengue se siguen observando y causando incluso fallecimientos. Los responsables son en cierta medida todos y cada uno de los individuos de la sociedad que por diferentes situaciones; entre ellas el desconocimiento, confianza en que no sucederá (infección) y la apatía en las precauciones a seguir e incluso la irresponsabilidad permite que el problema de salud continúe.
        
El presente escrito tiene como propósito principal proporcionar respuestas sencillas a las dudas comunes sobre el dengue;  es decir, que cualquier ciudadano pueda informarse  con explicaciones sencillas sobre  las medidas que puede tomar para modificar su papel pasivo y convertirse en un auxiliar activo en la prevención del dengue y disminuir en lo posible su propagación y sus efectos en la sociedad.

ANEXOS
Gráfico 1

 Gráfico 2

?
Virus del dengue


Micrografía del virus del dengue

Clasificación de los virus

Grupo:

IV (Virus ARN monocatenario positivo)

Familia:

Flaviviridae

Género:

Flavivirus

especies

  • dengue (DHF)

 

Lámina 1

Mosquito o zancudo Aedes aegypti hembra tomando una comida sanguínea de un humano.

Lámina 3

Nebulización producida durante fumigación de insecticida en contra de culícidos en Venezuela.

Referencias

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59114
Recuperado el  25 de noviembre de 2009

http://www.comonfort.mobi/index_archivos/Page1367.html 
Recuperado el 20 de noviembre de 2009

http://www.delhospital.com/tipos-de-enfermedades/dengue
Recuperado el 14 de noviembre de 2009

http://www.hospitalsanmartin.org.ar/medicina_familiar/temas_interes/dengue.htm 
Recuperado el 14 de noviembre de 2009

http://www.intermedicina.com/Guias/Gui036.htm Recuperado el 27 de noviembre de 2009

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59114
Recuperado el 25 de noviembre de 2009

http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos/24.htm Recuperado el 24 de noviembre de 2009

http://www.quimica.es/enciclopedia/es/Dengue/  Recuperado el 26 de noviembre de 2009

http://www.wikilearning.com/articulo/analisis_clinicos_hematologicos_de_rutina-las_plaquetas/16784-11
Recuperado el 27 de noviembre de 2009

http://es.wikipedia.org/wiki/Dengue#Historia   Recuperado el  26 de noviembre de 2009

Imágenes:

http://www.vagabondish.com/wp-content/uploads/asian-tiger-mosquito-oslo-florida-
170729124.jpg
http://es.wikipedia.org/wiki/Dengue

 

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