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Pautas de diagnóstico y factores de riesgo de otitis media en
población infantil

Por: Rigoberto López Saldaña y José Casas Juárez

Resumen

El presente escrito muestra los factores de riesgo más comunes, así como las formas de presentación y puntos cardinales del diagnóstico de otitis media. Se realizó una revisión de los principales aspectos relacionados de la otitis media en población infantil. Los datos están organizados en una introducción basada en epidemiología, posteriormente se presentan algunos puntos fisiopatogénicos y su relación a la exploración física y, por último, la relación entre las pautas del diagnóstico y los factores de riesgo. Como resultado, tenemos un enfoque general bien fundamentado, se establecen pautas para el diagnóstico basadas en la consideración de factores de riesgo y se proporciona con ello una vista de mayor rango entre el personal médico para con esta enfermedad de común aparición.

Introducción

Otitis media (OM) se refiere a una inflamación del oído medio en la cual, por su origen, puede clasificarse como infeccioso y no infeccioso. La mayor incidencia se presenta en lactancia y primera infancia, con una predominancia entre los 6 y 20 meses de edad, después de esto, comienza a disminuir su frecuencia marcadamente a partir de los 6 años y, paulatinamente después de los 10 años y en la edad adulta (Porth, 2009).

Es una enfermedad común entre la población que generó pérdidas estimadas a $1.96 billones de dólares en 1995, debido a las ausencias en las escuelas y el trabajo en los Estados Unidos (Guías de Centers for disease control and Prevention). Durante 1990 se presentaron casi 25 millones de visitas en dicho país por otitis media, con 809 prescripciones de antibacterianos por cada 1000 visitas, para establecer un total de más de 20 millones de antibacterianos recetados relacionados a la enfermedad (Guías de Centers for disease control and Prevention ).

Los datos anteriores mostraron un cambio significativo con la introducción de la vacuna conjugada pneumocóccica heptavalente en los Estados Unidos debido a la disminución sustancial de enfermedades por pneumococo en niños (reducción de un 76% en 2005), siendo la vacuna recomendada por el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización para los infantes de entre 2 a 23 meses de edad y de entre 24 a 59 meses de edad que tuvieran un riesgo elevado de presentar una enfermedad pneumocóccica (Pediatrics, Zhou*). Zhou (2008) menciona que antes de los 36 meses de edad el 83% de los niños han presentado al menos 1 episodio de Otitis Media Aguda.

Pautas de diagnóstico

De acuerdo al tiempo de presentación puede clasificarse en aguda, subaguda y crónica (Escajadillo, 2002 citando a Senturia, 1980). Mientras que, según las formas de presentación, se le clasifica como Otitis Media Serosa (con derrame) y Otitis Media Secretora.

Otitis Media Aguda (OMA): Escajadillo (2002) menciona que, de manera arbitraria, se considera dicho proceso agudo en las primeras tres semanas de haberse iniciado la enfermedad, con el correspondiente infiltrado leucocitario extenso acompañado de edema de la submucosa, además el mismo autor señala la existencia de tres fases:
1) Fase de inicio: Puede presentarse de forma abrupta y corta, los síntomas pueden tener un desarrollo más lento o insidioso, o presentarse repentinamente.
2) Periodo sintomático.
3) Periodo de resolución.

La Asociación Americana de Pediatría define tres criterios de diagnóstico para OMA que son (1) aparición súbita (casi siempre abrupta) (2) presencia de efusión del oído medio y (3) signos y síntomas de inflamación del oído medio. Según su grado de severidad, Bluestone (2007) clasifica la OMA en severa y no severa. La forma severa se caracteriza por la presencia de otalgia moderada a severa o fiebre de mayor o igual a 39°C; mientras que la forma no severa, se acompaña de otalgia y temperatura menor a 39°C o sin presencia de fiebre.

Escajadillo (2002) menciona los estadios clinicopatológicos de la forma aguda, que nos proporcionan una idea más exacta de la presentación de OMA y son:

1) Estadio de Hiperemia: Es el cambio patológico más temprano, tanto de la mucosa de la Trompa de Eustaquio como de la cavidad timpánica y de las celdillas aéreas mastoideas. Con presencia de una cantidad aumentante de exudado fibrinoseroso en oído medio, que termina ejerciendo presión sobre la pared interna de la membrana timpánica. Aquí, el paciente refiere sensación de oído tapado, que se convierte en otalgia. Puede haber síntomas acompañantes como fiebre, malestar general e hipoacusia. A la exploración se nota una hiperemia generalizada con una membrana timpánica engrosada y abombada sobre la porción tensa, con pérdida de reflejo luminoso.

2) Estadio de Supuración: Existe perforación de la membrana timpánica, producida en forma espontánea o artificial por el médico (cuadrantes superiores) obteniendo una secreción serohematopurulenta y, cuando evacúa, disminuye de forma importante la otalgia, el malestar general y la fiebre.
El paciente puede referir dolor en la región retroauricular, lo que clínicamente indica la presencia de secreción mucopurulenta en las celdillas mastoideas. Radiológicamente existe opacidad de la mastoides.

3) Estadio de Coalescencia: Se presenta en menos del 5% de los pacientes, que continúan con supuración por el oído y engrosamiento del mucoperiostio, que a su vez, obstruye el drenaje de las secreciones mucopurulentas.
El paciente puede referir dolor en la región retroauricular, fiebre y, en la biometría hemática, tener leucocitosis. Las placas pueden mostrar zonas de descalcificación con destrucción de las celdillas aéreas mastoideas.

4) Estadio de resolución: Se abate la infección y, por tanto, la otorrea. El engrosamiento de la mucosa y el edema disminuyen hasta que desaparecen mejorando gradualmente la audición.

5) Estadio de complicación: La infección se extiende más allá de la cavidad timpánica y de las celdillas mastoideas, como a los senos venosos, meninges o el laberinto. Las complicaciones son el resultado de una erosión ósea.

Sierra Fernández (2004) refiere el acompañamiento de otros signos y síntomas que pueden guiarnos en el diagnóstico, sobre todo en niños pequeños, como lo son la presencia de fiebre, dolor, tirar del oído, irritabilidad, cambios en el apetito, cambios en el sueño, tímpano eritematoso, presencia de exudado y opacidad del tímpano sin embargo, ninguna de estas es específica de la etiología bacteriana o viral.

Porth (2009) coincide en la base clínica del diagnóstico, donde nos mencionan la importancia de realizar un movimiento delicado del pabellón auricular que no ocasiona dolor en OMA, en contraparte con la presencia del mismo en OME (Otitis Media Externa). Porth (2009) y Guías de AAP (2004) coinciden en que el examen otoscópico basta para el diagnóstico y, para confirmarlo, se realiza una timpanometría (para detectar secreciones o presión muy negativa en el oído medio) o reflectomía acústica (mide la movilidad de la membrana timpánica).

Sin embargo, Del Castillo (2002) afirma que puede diagnosticarse OMA en ausencia de otalgia, pero con evidentes signos inflamatorios timpánicos, como lo son enrojecimiento intenso y coloración purulenta, así como otorrea aguda sin signos de otitis externa. Menciona que la otalgia es un síntoma que se complica discernir en lactantes y niños pequeños sobre todo menores de dos años, donde se puede identificar con irritabilidad. Éste mismo autor citando a Ruuskanen (1990) donde se estudiaron 363 niños con OMA de todas las edades, se diagnosticó otalgia en el 47 % de los casos, insomnio en el 63% e insomnio más irritabilidad en el 84%, además refiere que el signo más frecuente es el llenado o abombamiento (89 %), seguido de la opacidad (52 %), enrojecimiento (46 %) y color amarillo (24%).

Otitis media subaguda: Escajadillo en 2002 la coloca entre el final de la fase aguda y el inicio del proceso crónico. Se presenta entre la cuarta y octava semanas del inicio de la enfermedad, por lo que dura un total de nueve semanas. Histológicamente presenta elementos celulares de las fases aguda y crónica.

Otitis Media Crónica: Escajadillo (2002) la define como aquella que inicia a partir de la novena semana de enfermedad. Caracterizada por un infiltrado en que predominan células redondas (monocitos, linfocitos). Con extensa fibrosis, proliferación de la membrana mucosa y aumento en la formación de glándulas. Estas otitis se clasifican a su vez, en
a. Otitis Media sin secreción o perforación de la membrana timpánica
b. Con secreción, sin perforación de la membrana
c. Con perforación de la membrana, con o sin secreción.

Porth (2009) define la otitis media recurrente con la aparición de tres episodios nuevos de OMA en seis meses o cuatro episodios en un año con casi todas las infecciones respiratorias altas que sufre el paciente.

Otitis Media Serosa/Con derrame: Porth (2009) refiere que se caracteriza por una membrana timpánica indemne y acumulación de líquido en el oído medio sin signos ni síntomas de infección. La duración puede oscilar desde menos de tres semanas hasta más de tres meses. Siendo el elemento común con OMA, la hipoacusia.

A la exploración otoscópica se presenta con la opacificación de la membrana timpánica, pudiéndose encontrar un líquido amarillo o azulado, un nivel hidroaéreo o burbujas, o ambos. Si persiste por más de tres meses la hipoacusia es alrededor de 20 dB mientras Escajadillo (2002) menciona que es de hasta 30 dB, explicando que es una enfermedad más común en niños y se relaciona con problemas de obstrucción tubárica, alergias, procesos infecciosos de las vías respiratorias superiores (nasofaringitis, sinusitis), anomalías anatómicas como paladar hendido y algunos trastornos inmunológicos. Además complementa que los pacientes presentan hipoacusia conductiva y sonidos extraños (tronidos) al bostezar y deglutir, así como egofonía.

Otitis media secretoria: Escajadillo (2002) menciona que se caracteriza por la presencia de una secreción crónica, generalmente mucoide del oído medio, sin síntomas de inflamación aguda y con una membrana timpánica intacta, afectando la transmisión del sonido, con síntomas y signos similares a Otitis media serosa.

A pesar lo anterior la AAP recomienda al médico maximizar las estrategias del diagnóstico, particularmente para establecer la presencia de OM y debe considerar la certeza del diagnóstico para la determinación del esquema terapéutico adecuado.

Factores de Riesgo

Escajadillo (2002) refiere que durante el primer año de vida del 11 al 20% de los lactantes presentan un cuadro de OMA, de los cuales 20% desarrolla más de un cuadro.
Servio y Maccarone (2007) menciona los factores de riesgo más determinantes para la aparición de la enfermedad, que son:

Factores ambientales: Tabaquismo pasivo, sahumerios y braseros, que predispone a la respuesta inmunitaria y posiblemente la aparición de microorganismos patógenos; aire seco, éste último disminuye la viscosidad del moco por tanto la disfunción tubárica.

Alimentación: Amamantamiento y biberón es conveniente no darlo al niño en posición horizontal, ya que éste puede facilitar la entrada de organismos patógenos orales al oído medio, debido a la anatomía en esas edades de la Trompa de Eustaquio.

Desnutrición: Que puede provocar deficiencia inmunológica del niño.

Guarderías: En donde puede adquirir organismos patógenos al convivir con otros niños.

Fisura palatina: Debido a la comunicación entre orofaringe y nasofaringe, predispone a la colonización bacteriana y algunos defectos genéticos.

Nivel socioeconómico bajo: A menudo asociado al escaso acceso al sector salud, deficiencia de los esquemas de vacunación, así como hacinamiento, que predispone a esta y otras enfermedades infectocontagiosas.

Precocidad del primer episodio: Con un primer episodio antes del año de edad, y mucho más si se produce antes de los seis meses, las posibilidades de OMA recurrente son mayores.

Síndrome de Down: Por la alteración generalmente del macizo facial medio, además de problemas inmunológicos.

Las Guías de AAP mencionan que numerosos estudios han demostrado que los patógenos comúnes en OMA son Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, y Moraxella Catarrhalis, todos ellos con una prevalencia de 25%-50%, 15%-30% y 3%-20% respectivamente. Además presentan algunos otros factores de riesgo como lo es la predisposición genética, nacimiento prematuro, género masculino, la etnicidad nativa americana e Inuit, historia familiar de otitis media recurrente, así como presencia de hermanos en el hogar.

Se hace énfasis en la incidencia de enfermedades de vías respiratorias altas relacionadas con la aparición de otitis media, lo que el prevenirlas reduce el riesgo significativamente a la aparición de la enfermedad, y con los cuidados infantiles para con el ambiente.

AAP también menciona algunos otros virus que se han encontrado en menor cantidad de casos de otitis media, como lo son el virus Sincitial respiratorio, virus Parainfluenza y Adenovirus.

Escajadillo (2002), menciona algunas de las causas de la cronicidad de la enfermedad, en las cuales destacan las siguientes:
a. Disfunción crónica de la Trompa de Eustaquio
b. Perforación persistente de la membrana timpánica
c. Afección del oído medio con metaplasia escamosa
d. Obstrucción persistente en la aereación del oído medio o la mastoides debido a una mucosa del oído engrosada, pólipos, tejido de granulación o timpanoesclerosis.
e. Áreas de secuestro óseo en la mastoides.
f. Factores constitucionales que alteren los mecanismos de defensa del huésped.
Bluestone (2007) coincide con los factores presentados anteriormente, haciendo énfasis en la alimentación del lactante.

Discusión

Dado las características de esta patología, son muy variadas las formas de presentación, así como las medidas adecuadas para su tratamiento y, por tanto su manejo. El patrón de diagnóstico es clínico principalmente, sin embargo como es una enfermedad proteiniforme a veces es necesario corroborar con timpanometría o reflectomía acústica; para fines diagnósticos no se utiliza a menudo la identificación del organismo patógeno en las presentaciones infecciosas, sólo cuando el mismo es resistente a medicamentos y/o recidivante, sin embargo es un recurso utilizado mayormente para fines epidemiológicos.

Con la aparición de uno o dos de los signos y síntomas cardinales para el diagnóstico de OM es necesario realizar la semiología del paciente, incluyendo en el interrogatorio cuestiones asociadas a los factores de riesgo para que esto nos guíe de mejor manera para el establecimiento del diagnóstico. La importancia de establecer el diagnóstico con certeza, nos permite contar un concepto más amplio de las repercusiones que puede tener la enfermedad para el paciente en particular y poder elegir el esquema de tratamiento más conveniente.

Autores consultados resaltan la importancia de poner atención tanto en los antecedentes de enfermedades de vías respiratorias altas, así como la forma de alimentar al lactante, siendo ésta última un factor que no siempre el médico aborda y que de persistir, la enfermedad seguirá un periodo de recurrencia y posiblemente aparición de complicaciones que requieran procedimientos invasivos en la vía auditiva, siendo el más frecuente y el primero a evitar, la pérdida de la capacidad auditiva.

A pesar de la vasta literatura que posee la otitis media, aún existen hiatos en cuanto a su forma de clarificación para con las etapas de la enfermedad y el diagnóstico preciso, así como la efectividad del manejo de la enfermedad; nos queda claro que la epidemiología y edades de presentación son un recurso muy valioso en cuanto a la orientación del diagnóstico, además de la exploración física así como el estado del paciente, especialmente en aquellos que no pueden describir los síntomas resulta un reto completo para el clínico. Es por ello la importancia de la revisión de la literatura de manera minuciosa para complementar las habilidades del médico.

Referencias

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