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Aspectos relevantes para lograr prevención de pie diabético en adultos

Por: Norma Itzanai Duran Alonso, Angel Edmundo Izarra Sterling y José Casas Juárez

Introducción

El pie diabético es una complicación crónica de la Diabetes Mellitus (DM) que de acuerdo a Gallardo (2003) es tomado como “una alteración clínica de etiología neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que puede coexistir la isquemia y previo desencadenante traumático, aparece lesión o ulceración del pie”.

Las alteraciones de los pies en las personas que presentan DM es una de las principales causas de morbilidad y discapacidad, afectando biológica, psicológica y socialmente al paciente reduciendo su calidad de vida. (Muñoz, Albarrán, Lumbreras, 2004)

Un factor concluyente de la deformidad del pie es la atrofia intrínseca de los músculos del mismo causado por la neuropatía motora. Esta atrofia muscular crea puntos de presión especialmente en las cabezas de los metatarsianos y en las últimas falanges de los dedos. Así como la neuropatía sensitiva mantiene al paciente ajeno a la progresión de las lesiones compresivas y de las lesiones cortantes o perforantes de la piel, causadas por objetos filosos que son, mayormente, la causa directa de la entrada subcutánea de los gérmenes que provocan las infecciones. Otras lesiones de piel, frecuentes y muy importantes, son las ocasionadas por las micosis plantares e interdigitales. La respuesta a la inflamación de origen neurogénico en la que intervienen, entre otros, las neuroquininas y que podríamos llamar "luz de alarma" para el enfermo está casi abolida en los pies de los diabéticos, lo que constituye un factor más en la producción de las lesiones (Alvarado, 2001).

La severidad del problema se demuestra en que más del 25% de las personas diabéticas que ingresan al hospital en EE.UU. y Gran Bretaña, y en España y México es por problemas en sus pies. (Gallardo, 2003)

Real (2011) menciona que “la prevalencia de las alteraciones de pie en Diabetes Mellitus (DM) está en torno al 10%, afectando con mayor frecuencia a la población de diabéticos, entre 45-65 años”. Y a lo largo de la evolución de esta afección en el pie de los pacientes diabéticos se puede requerir la amputación de la extremidad. Citando al mismo autor es importante saber que “los sujetos con DM tienen 10 veces más posibilidades de sufrir una amputación no traumática que la población homóloga no DM, siendo la mortalidad perioperatoria del 6% y la postoperatoria de hasta un 50% a los 3 años”.

Además de saber la prevalencia que tiene el pie diabético es relevante conocer que del 7% a 20% requerirán posteriormente de la afección del pie diabético la amputación de la extremidad. La úlcera diabética de las extremidades inferiores constituirá, en 85% de los casos, el precursor a la amputación en los pacientes diabéticos. La incidencia de úlcera de pie diabético (UPD) es de 1 a 4% y la prevalencia entre 5.3 y 10.5%.El pie diabético representa la principal causa de amputaciones de extremidades pélvicas, ya que la tasa de amputaciones 17 a 40 veces más alta en pacientes diabéticos que en no diabéticos (Castro y Col. 2009)

La escala en la que principalmente se basan los médicos para medir el estadio del pie diabético es la tomada de Rober G (2002)

Wagner Ulcer Classification System Grade Lesion

0 Sin lesiones abiertas; puede haber deformidades o celulitis
1 Ulcera diabética superficial (adelgazamiento parcial o total)
2 Extensión de la úlcera ha ligamento, tendón, cápsula articular o
fascia profunda sin abscesos o osteomielitis
3 Úlcera profunda con abscesos, osteomielitis e infección articular.
4 Gangrena localizada en una porción del ante pie o en zona plantar
5 Gangrena extensa en todo el pie.

El mismo investigador comenta que el principal tratamiento debería ser la intervención temprana para la pronta recuperación de la lesión y prevención de recurrencia una vez que la lesión ya sane.

La intervención rápida del pie diabético, ya sea para prevenir o retrasar la aparición de complicaciones, es tarea de todo el equipo de salud dedicado a la atención integral de los pacientes con DM ( Muñoz y Col, 2004)

Martínez (2004) comenta lo siguiente “En los países occidentales, cada año hasta el 10% de los pacientes que sufren problemas establecidos en los pies requieren un largo ingreso hospitalario y en muchas ocasiones, algún grado de amputación. Muchas de estas úlceras pueden curar sin necesidad de amputación o cuando ésta es necesaria, puede ser más conservadora de la extremidad si se realiza un tratamiento adecuado de la infección, se evita cargar peso sobre la zona afectada y se restablece la irrigación arterial en el pie isquémico.”

El consenso del Internacional Working Group on Diabetic Foot, celebrado en Holanda define el pie diabético como “la infección, ulceración o destrucción de tejidos profundos del pie asociadas con neuropatía o enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores de los pacientes con diabetes”. Y lo describe como una enfermedad de origen multifactorial en el que es muy importante llevar una atención integral que se debe otorgar en clínicas dedicadas a eludir las secuelas que conlleva este padecimiento (Arístides, 2011).

La amputación es un marcaje, no solo de la enfermedad sino un manejo de la enfermedad. La decisión de operar es determinada por muchos factores, los cuales deben de estar entre los centros médicos y los pacientes. Una alta taza de amputación puede resultar de una prevalencia alta de la enfermedad, aparición tardía, y recursos inadecuados, pero también puede reflejar una aproximación particular de parte de los cirujanos locales. En muchos casos una amputación mayor, no es una admisión de fracaso, sino la forma mas apropiada de asegurarse un pronto regreso a una relativa independencia (William, 2003)

Marco teórico

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2011) define a la diabetes como “una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos”.

Ya que la diabetes mellitus es una de las principales causas no traumáticas de amputación de las extremidades inferiores Fernández (2005) realizó un estudio donde evaluó los efectos de la corriente galvánica y del láser de baja potencia en la cicatrización de las úlceras de los pacientes con diabetes. En su trabajo evaluó a 15 pacientes diabéticos con aparición de úlceras en pie, los cuales se dividieron en tres grupos. Los del primer grupo continuaron con su tratamiento ya antes establecido. Al segundo grupo se le aplicó corriente galvánica a dosis subumbral. Al tercer grupo se le aplicó láser, todo esto en 20 sesiones. Dando como conclusión que la corriente galvánica de tipo subumbral mejora la cicatrización de las úlceras en pacientes diabéticos, mientras tanto, el láser de baja potencia no mostró una evolución positiva de la cicatrización de las úlceras del paciente con pie diabético. La corriente galvánica utilizada en este fin, consiste en un flujo unidireccional sin interrupción de electrones, con una intensidad constante, que al pasar por un cuerpo, desplaza iones produciendo con ello reacciones fisiológicas y terapéuticas, las cuales disminuyen la excitabilidad, dan analgesia y promueven la vaso constricción en la periferia del electrodo positivo, y en el electrodo negativo, se produce un aumento de la excitabilidad neuromuscular y vasodilatación activa. Todo esto produce un incremento en el aporte de oxígeno y nutrientes, originando una acción antinflamatoria, antiedematosa y trófica de los tejidos.

Juárez (2000) “La diabetes mellitus es el trastorno metabólico más común, que afecta al adulto mayor”. Es bien sabido que ese debe a un defecto del metabolismo de la glucosa, lo cual produce hiperglucemia, además de alteraciones en el metabolismo de los lípidos y proteinas.

El mismo investigador en el 2000, utilizó rayos infrarrojos y corrientes interferenciales en pacientes de edad avanzada con polineuropatia diabética. Se describen beneficios de la electroterapia en el paciente geriátrico. Buscó determinar la eficacia del tratamiento con rayos infrarrojos y corrientes interferenciales en el manejo de dolor secundario a una polineuropatía diabética. Estudió a 20 pacientes, los cuales se evaluaron mediante interrogatorio sobre características de polineuropatia, tipo de dolor y lo intensivo que este resultase midiéndolo mediante una escala análoga visual de dolor.

Se clasificó la magnitud del dolor en tres categorías: leve, moderado y severo. Se les aplicaron 20 sesiones de terapia a trayecto de nervios periféricos, dando como resultados el reporte de 14 pacientes con mejoría buena, 4 con mejoría regular y 2 sin ninguna mejoría.

Existen diversos autores que han elaborado guías para el manejo adecuado del pie diabético. Castro (2009) elaboró una guía llamada “guía clínica basada en la evidencia para el manejo de pie diabético”, la cual elaboró debido a la falta de guías en la materia y de la poca existencia de guías en español. Para la elaboración de dicha guía, reclutó a 19 médicos especialistas en la materia, llegando a un acuerdo para la elaboración de un tratamiento básico; el cual primero se basa en el control del estado metabólico y después el tratamiento específico, esto dependiendo del grado de afección. También menciona dicha guía de la enseñanza a los pacientes de cómo cuidar los pies e inspeccionarlos de manera continua o mínimo una vez al día. Recomiendan tener un espejo manual en el baño con el cual se puedan revisar la planta de los pies y en la manera de lo posible, darles a los pacientes un monofilamente para la autoexploración.

Discusión

Con base en los experimentos y protocolos elaborados por personal experto en la materia de pie diabético, se llega a la conclusión de que se están elaborando buenos experimentos para la mejoría de los síntomas del pie diabético, así como escalas de valoración, que si bien son varias, la mayoría están bien organizadas y toman en cuenta los principales estadios de pie diabético, al igual que la etapa en la que se encuentre este, para así tomar decisiones precisas de que métodos utilizar para el tratamiento.

Basándonos en lo aquí expuesto, se puede llegar a concluir que aunque falta mayor experimentación, se han visto avances alentadores y positivos

Referencias

Alvarado,R. (2001). Complicaciones vasculares del paciente Diabético. Acta méd. Costarrica [online]. 43(2). 81-83.

Arístides L. García Herrera. (2011). Artículo de revisión. Pie diabético para el médico de atención primaria. Medicina Familiar y Atencion-Primaria

Castro G (2009). Guía clínica basada en evidencia para el manejo del pie diabético. Medicina Interna de México 25(6), 481-526.

Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes Foot Complications (2008).Saskatchewan Ministry of Health. 1-62

Fernández, M. Adame, J., López, F. Flores, M. (2005). Estimulación eléctrica y láser de baja potencia en cicatrización de úlceras plantares en pacientes diabéticos. Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación. 17 (4), 119-122.

Frykberg,R. (2002). Diabetic foor Ulcers: Pathogenesis and Management. American Family Physician, 66(9), 1655-1662.

Frykberg,R. (2000). Diabetic Foot Disorders: A clinical Practic Guide line. The Journal of Foot & Ankle Surgery,39(5), 1-60.

Gallardo,U.Zangronis,L. y Hernández,L.(2003). Perfil epidemiólogico del pie diabético. Instituto Nacional de Angiologia y Cirugia Vascular.

Jeffcoate,W. (2003). Diabetic foot ulcers.The Lancet, 361, 1545-1551.

Juárez, G. (2000). Eficacia del tratamiento con rayos infrarrojos y corrientes interferenciales en el adulto mayor con polineuropatia diabética. Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación. 12 (2), 32-34.

Martinez,D. (2004). Impacto de una via clinica para el pie diabetico en un hospital general. An. Med. Interna (Madrid).21(9). 420-424.

Martín,M. Albarrán,J. (2004). Revisión sobre el dolor neuropático en el síndrome del pie diabético.Anales de Medicina Interna (Madrid),21(9), 450- 455.

Real,J. et al. (2001). Estudio de factores asociados con amputación, en pacientes diabéticos con ulceración en pie.An. Med. Interna (Madrid). 18(2). 13-18

Stahl Jea,P. (2006). Management of Diabetic Foot Infections.TheSociete de PathologieInfectieuse de Langue Francaise (SPILF). 1-27.
Imágenes:
http://pie-diabetico.net/cuidado-preventivo-para-evitar-el-pie-diabetico/
http://www.unpienlaluna.com/2008/12/neuropata-diabtica.html
http://diabeteshospitalsanjose.blogspot.mx/2011/09/prevencion-de-pie-diabetico.html
http://www.aeev.net/pie-diabetico.php

 

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