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Tratamiento en esguinces de primero, segundo y tercer grado

Por: Juan Ubaldo Sánchez Unzueta y José Casas Juárez

El objetivo de este artículo es definir y describir en forma sencilla y práctica el concepto de esguince y los principales tipos, con la finalidad de proporcionar información relevante en lo que respecta al tratamiento más utilizado.

Introducción


El esguince de tobillo es una lesión frecuente y es común en la práctica deportiva. Se estima una prevalencia mayor del 45% en deportes de alto riesgo como el baloncesto. Es frecuente también en el ámbito no deportivo con una incidencia de 1 cada 10.000 personas /día (Anandacoomarasamy, 2005).

Existen pocos estudios e información sobre este problema hasta cierto punto común en la población. El esguince de tobillo es una de las lesiones más frecuentes, en parte por la facilidad con que puede presentarse y por actividades sencillas como caminar o el realizar algún deporte.

Es importante que la población y los profesionales de la salud tengan conocimientos sobre como manejar una lesión de esta tipo, identificando los grados de lesión que existen, así como el tratamiento adecuado con base al tipo y grado de padecimiento.

Definición de esguince

El esguince de tobillo (torcedura) es una lesión producida por una distensión de la cápsula articular y los ligamentos que rodean a la articulación del tobillo. Puede ser completa o incompleta en el aparato capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado más allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. Esta lesión activa una reacción inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervación local que puede determinar por vía refleja fenómenos vaso motores amiotróficos y sensitivos que alargan la evolución de esta patología aun después de su cicatrización.

Todas las articulaciones se encuentran envueltas por una cápsula articular y ligamentos que tienen la función de contenerla, manteniéndola en su posición normal y limitando sus movimientos. Cuando las articulaciones realizan cualquier tipo de movimiento dichos elementos son tensionados manteniendo dentro de un rango de movimientos a la articulación. En caso de vencerse su resistencia, ante movimientos exagerados, se produce una distensión, desgarro o rotura del ligamento sobre exigido.

Uno de los esguinces más frecuentes es aquel que se produce como consecuencia de una torcedura hacia adentro del pie

Fig 1


Fig 2

 

Ubicación del esguince de tobillo
El 70% compromete al Ligamento Astragalino Anterior.



El 25% compromete al Ligamento Peroneo Calcáneo, siendo en su mayoría de carácter mixto, con compromiso Astragalino Anterior..



El 5% compromete al ligamento Deltoídeo (normalmente acompañado de fractura o avulsión).



Mecanismo de las lesiones

Posición crítica para cada ligamento
a) Ligamento peroneo astragalino anterior: El mecanismo típico de daño es por inversión con rotación interna y flexión plantar del pie. Cuando la planta del pie se flexiona, el ligamento peroneoastragalino anterior se tensa y el peroneocalcaneo se relaja. Hay dolor por delante del maléolo externo, con derrame sanguíneo que se convierte en hematoma en torno a la lesión.

b) Ligamento peroneo calcáneo: La inversión con dorsiflexión es el mecanismo de lesión. La supinación forzada del pie puede provocar la rotura del ligamento calcaneoperoneo. Como se sabe, es frecuente que se lesione distal al maléolo externo, con derrame sanguíneo que posteriormente genera un hematoma por debajo y por detrás del maléolo mencionado. La lesión combinada del ligamento calcaneoperoneo y peroneoastragalino anterior se produce debido a la supinación con rotación interna del pie y suele tener una frecuencia del 25%.

c) Ligamento deltoideo: Cuando la planta del pie gira hacia afuera durante la pronación, suele producirse lesión en este ligamento que genera dolor al mover o cargar la articulación del tobillo. Este tipo de lesión es frecuente tanto en jóvenes con ligamentos fuertes, como en personas de edad mayor con huesos frágiles. Hay inflamación y dolor a través del trayecto del ligamento por debajo del maléolo interno. El mecanismo del daño del ligamento deltoideo es, pues, una eversión del tobillo.

d) Ligamento tibio peroneo: Anterior: su posición crítica es la dorsiflexión, más si se combina con rotación externa. Posterior: extrema dorsiflexión.

La lesión de estos ligamentos puede ocurrir en simultaneidad con la lesión del ligamento deltoideo en la situación en la que el pie efectúa el movimiento de pronación y rotación externa (hiperdorsiflexión).

Clasificación del esguince de tobillo

Esguince 1er grado: Son de menor gravedad, pues únicamente implican discapacidad funcional y dolor leve. Estos muestran una ligera hinchazón, a veces ninguna y comportan daños menores de ligamentos.

Esguince 2do grado: Son más graves porque comportan un daño mayor de los ligamentos, lo cual aumenta el grado de dolor u disfunción. La hinchazón es más acentuada y se observa una movilidad anormal. Tales lesiones tienden a repetirse.

Esguince 3er grado: Son los más graves y suponen una rotura de los ligamentos afectados. La intensidad del daño, del dolor, la hinchazón y la hemorragia son importantes y asocian con una pérdida considerable en la estabilidad de la articulación.

La Asociación Médica Americana del Deporte clasifica de la siguiente forma:

Primer grado: Ruptura del un mínimo de fibras ligamentosas, dolor tumefacción local sin inestabilidad articular.

Segundo grado: Disrupción de una mayor cantidad de fibras, gran reacción articular con pérdida de la función, sin inestabilidad articular.

Tercer grado: Completa avulsión del ligamento con inestabilidad articular.

Diagnóstico

Debe basarse en una correcta anamnesia y en una exploración lo más precoz posible del tobillo lesionado, ya que en pocas horas aparece un importante edema y una contractura antiálgica que nos va a hacer difícil, en ocasiones imposible, una exploración reglada y fiable.

Debemos prestar especial atención si existe el antecedente de esguinces anteriores y si éstos fueron tratados correctamente, si existía un tobillo inestable previamente (recordemos que existe el doble de probabilidades de tener un segundo esguince en un tobillo con un esguince previo). Es importante conocer la posición que presentaba el pie y el tobillo cuando se produjo la lesión (pie apoyado, en el aire, flexionado, en extensión, etc.), saber cómo ocurrió la lesión, si existió dolor (¿inmediato?, ¿brusco?, ¿intenso?), si el sujeto sintió algún crujido, si pudo seguir realizando la actividad que estaba realizando.

Tratamiento

La base de los cuidados iniciales del traumatismo de tobillo forman la siguiente nemotecnia: RICE (Reposo, Hielo, Compresión y Elevación).
• Detener la actividad que se estaba realizando y quitar el calzado con cuidado.
• Explorar la región y descartar heridas en piel.
• Evitar pisar y reposo.
• Hielo 20 minutos.
• Elevar el tobillo.
• Llevar al paciente al servicio de urgencia o a consultar a su médico para realizar un diagnóstico y tratamiento específico.

Para el Esguince grado I o II de tobillo

Se divide en tres fases:

1ra fase: Reposo, hielo, compresión y elevación por 48 horas.
2da fase: Inmovilización con férula y vendaje elástico por 2 semanas.

Ejercicios activos de arco de movilidad, entrenamiento propioceptivo, fortalecimiento peroneos.

En la etapa inicial del tratamiento del esguince está indicada la elevación del miembro, la compresión con un vendaje, el hielo local 20 minutos cada 8 horas y los antiinflamatorios no esteroideos.

Esguince de Tobillo grado III.

Es el más controvertido, no hay estudios prospectivos randomizados que evidencien que el tratamiento quirúrgico mejore el pronóstico, consiga un retorno más temprano o mejore el pronóstico.

Las indicaciones quirúrgicas son: Lesión recidivante y atletas.

El tratamiento incluye:
• Sutura primaria.
• Sutura primaria reforzada con tejidos locales.

Hay ocasiones en que el paciente puede sentirse más cómodo con una inmovilización rígida. Tipo bota de yeso con soporte por hasta seis semanas y luego rehabilitación. El paciente puede volver a sus actividades habituales al poder realizarlas sin dolor, esto varía de acuerdo al paciente.


Tratamiento no quirúrgico y rehabilitación

Cuando se sufre un esguince de tobillo, la rehabilitación es crucial – y empieza en el momento en que inicia su tratamiento. El cirujano de pie y de tobillo puede recomendar una o más de las siguientes opciones de tratamiento:

a) Inmovilización. Dependiendo de la gravedad de la lesión, se puede colocar un yeso corto en la pierna, una bota para caminar, o un aparato ortopédico para mantener su tobillo inmóvil.

b) Terapia física temprana. El médico ordenará iniciar un programa de rehabilitación tan pronto como sea posible para promover la curación y aumentar su rango de movimiento. Esto incluye la realización de ejercicios recetados.

c) Medicamentos. Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), pueden ser recomendados para reducir el dolor y la inflamación. En algunos casos, se necesitan medicamentos recetados contra el dolor para brindar el alivio adecuado.

d) Envolver en hielo. Se le sugiere envolver su lesión en hielo varias veces al día hasta que el dolor y la inflamación cedan. Envuelva cubos de hielo, o una bolsa de arvejas o maíz en grano congelados, en una toalla delgada.

e) Vendajes para compresión. Para prevenir mayor inflamación, puede ser necesario que mantenga su tobillo vendado con una venda o una media elástica.

¿Por qué se necesita atención médica inmediata?

Hay cuatro razones claves por las que un esguince de tobillo debe ser inmediatamente evaluado y tratado por un cirujano de pie y de tobillo:

Primera, un esguince de tobillo no tratado puede conducir a una inestabilidad crónica del tobillo, una enfermedad caracterizada por incomodidad persistente y porque que el tobillo se dobla con facilidad. También puede desarrollar debilidad en la pierna.

Segunda, pudo haber sufrido una lesión más grave en el tobillo junto con el esguince. Esto puede incluir una fractura grave del hueso, lo que podría producir complicaciones delicadas si no es tratada.

Tercera, un esguince de tobillo puede ir acompañado por una lesión del pie que causa incomodidad pero que no ha sido detectada hasta el momento.

Cuarta, la rehabilitación de un esguince de tobillo necesita comenzar cuanto antes. Si la rehabilitación se aplaza, la lesión puede tener probabilidades de no sanar adecuadamente.

Al evaluar su lesión y realizar la historia médica el cirujano de pie y tobillo examinará el área lesionada, y puede ordenar radiografías, una imagen por resonancia magnética, o una tomografía.

Terapia física: Se recomienda la electroestimulación, ultrasonido, compresas o hidroterapia y ejercicios pasivos relajados.

Objetivos:
• Mantener la elasticidad muscular.
• Evitar fibrosis, calcificaciones y anquilosis articular.
• Mantener arco articular.
• Mejora la circulación venosa y linfática.
• Evitar la aparición de edemas.
• Mantener el esquema de los movimientos en corteza.

Ejercicios activos asistidos:

• El técnico colabora con el paciente para guiar el movimiento, evitando cambios en el plano donde se está realizando el movimiento.

Objetivo:
• Vencer la inercia o concluir el recorrido articular por debilidad muscular.

Ejercicios activos resistidos:
• Es consciente y voluntario y se realiza una fuerza externa contraria al movimiento que será menor que la propia fuerza del paciente.

Objetivos:
-Aumentar el volumen muscular.
-Aumentar la potencia muscular.
-Aumentar la resistencia del músculo.

Ejercicios en el colchón o en la cama:


• Flexión y extensión del pie (acostado con brazos al lado del cuerpo).
• Flexión y extensión de la pierna con apoyo del pie.
• Flexión y extensión de la pierna sin apoyo, tratando de llevar el muslo al abdomen.
• Flexión de las pierna s con apoyo de los pies y los brazos, realizar un descanso de la cadera.
• Subir y bajar las piernas rectas, alternadas.
• Subir y bajar las piernas rectas, simultáneamente.

Ejercicios en barras.

Objetivos:
• Reeducar el paso.
• Fijar de la rodilla.
• Fijar la suspensión de la pelvis en el momento del apoyo unilateral.

Ejercicios:

• De frente agarrándose a la barra flexionar una rodilla y dejar la otra pierna en extensión simultáneamente y repetir con la otra.
• De frente agarrado a la barra realizar marcha estática, elevando bien las rodillas.
• De frente agarrado a la barra, realizar extensión de las piernas a quedarse apoyado en el metatarso.

Ejercicios para la reeducación de la marcha:

1era Fase:
• Bipedestación entre paralelas.
• Corrección de postura.
• Entrenamiento de equilibrio.
• Patrones de iniciación del paso.

2da Fase:
• Patrones dinámicos entre paralelas.
• Corrección de postura durante la marcha.
• Corrección de la simetría de los pasos.
• Adiestrar en uso del apoyo.

3rea Fase:
• Patrones dinámicos fuera de paralelas por terrenos planos.
• Adiestrar en la marcha con apoyo.
• Corregir en aspectos cinemáticos.

4ta Fase:
• Patrones dinámicos fuera de paralelas por terrenos irregulares.
• Adiestrar en las caídas e incorporaciones

Conclusiones:

La importancia de este problema de salud radica en su incidencia, ya que se puede presentar a cualquier edad y en diversas actividades. Los aspectos tratados en la presente compilación tienen entre otros fines concientizar a la sociedad de la importancia de este tipo de lesión y lo poco recomendable que es el autotratarse, el automedicarse o el acudir con personas sin estudios profesionales y poco competentes (sobadores). La recomendación es acudir con especialistas que puedan lleva a buen término el padecimiento en cuestión.


Imágenes
Figura 1
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Figura 2
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